L’infection urinaire, la cystite

Dr Laurent Vaucher

Urologue, Clinique de Genolier

mai 10, 2021

L’ infection urinaire est un terme général qui désigne toute infection des voies urinaires. Les infections urinaires sont divisées en infections des voies supérieure (reins et uretères) et des inférieure (vessie et urètre), et on différencie les infections urinaires simples des infections urinaires compliquées. Est considérée comme compliquée toute infection associée à une anomalie de structure du tractus génito-urinaire, ou à la présence d’une maladie sous-jacente. L’infection urinaire basse non compliquée reste l’une des infections les plus couramment traitées par les médecins de premier recours. 40% des femmes développent une infection urinaire à un moment donné de leur vie, et les femmes adultes sont 30 fois plus susceptibles que les hommes de développer une infection urinaire. Cet article traite des infections urinaires simples chez la femme, avec une attention particulière portée aux infections urinaires chez les femmes ménopausées.

Diagnostic

Le diagnostic de cystite aiguë non compliquée peut être posé sur la base des symptômes (douleur, fréquence et urgence). L’analyse par bandelette urinaire est le premier examen proposé. La culture d’urine est recommandée lors de:

        • suspicion de pyélonéphrite

        •symptômes qui ne disparaissent pas ou réapparaissent dans les 2 à 4 semaines suivant la fin du traitement

        • femmes présentant des symptômes atypiques

        • femmes enceintes

        • patients de sexe masculin avec suspicion d’infection urinaire

Il est important de prendre en compte les infections de la prostate et les infections sexuellement transmissibles. Cependant, une description détaillée de ces infections dépasse le cadre de cet article.

Traitement

E. coli est le pathogène le plus fréquemment isolé dans les infections urinaires. Les autres uropathogènes comprennent Staphylococcus saprophyticus, Enterococcus, Klebsiella, Enterobacter et Proteus. Pour les patientes atteintes d’une infection urinaire non compliquée non fébrile, le contrôle de la douleur et l’utilisation minimale d’antibiotiques doivent être une priorité. La cystite peut être une maladie spontanément résolutive. Par conséquent, les analgésiques constituent une bonne option pour le traitement des symptômes et la réduction de la consommation d’antibiotiques. La cystite simple répond néanmoins très bien aux antibiotiques oraux. Le traitement antibiotique de premier choix est actuellement la Fosfomycine et la Nitrofurantoïne. Ces anti- 36 biotiques sont rapidement excrétés dans l’urine et sont très peu présents dans les tissus, ce qui en fait un excellent choix pour la cystite aigue.

Le Cotrimoxazole (Bactrim®) est classiquement utilisé pour traiter les infections urinaires, mais la résistance d’Escherichia coli à ce médicament a nettement augmenté des dernières décénies, atteignant actuellement 15-30%. La résistance des pathogènes urinaires aux fluoroquinolones (Ciproxine ®, Noroxine ®) est également très élevée, et ces derniers ne sont plus recommandées en tant que traitement de première intention.

Infections urinaires récidivantes

Les infections urinaires récidivantes sont des infections symptomatiques qui suivent la résolution d’un épisode antérieur, généralement après un traitement approprié. Elles peuvent survenir chez les femmes de tous âge. La bactérie de l’infection initiale et l’agent réinfectant sont généralement les mêmes. Chez les femmes ménopausées, la carence en œstrogènes est un facteur de risque d’infection urinaire récidivante. Les facteurs héréditaires semblent également influencer la sensibilité aux infections urinaires récidivantes.

Chez les femmes ayant des infections urinaires récidivantes, l’imagerie de l’appareil urinaire supérieur et la cystoscopie ne sont pas systématiquement recommandées. Cependant, ils doivent être effectués sans délai chez les patientes présentant une récidive immédiatement après la fin du traitement antibiotique, ou lors de la présence de sang dans les urines après résolution de l’infection. En effet, la possibilité qu’une tumeur maligne soit à l’origine des symptômes persistants et non résolus doit être exclue.

Traitements prophylactiques

Antibiotique
Les candidates à un traitement antibiotique prophylactique doivent avoir au moins une culture d’urine positive pour confirmer la concordance des symptômes avec une véritable infection. La durée optimale de la prophylaxie antibiotique est inconnue. Sur la base d’un consensus et de données limitées, un cours initial de 3 à 12 mois devrait être proposé.

Non-antibiotique
L’essai d’un médicament analgésique ou anti-inflammatoire pour le traitement des symptômes peut limiter l’utilisation d’antibiotiques chez certaines patientes.

La prophylaxie avec un produit à base de canneberge peut limiter la récidive des infections urinaires. Les canneberges contiennent des proanthocyanidines qui pourraient empêcher l’adhérence de E. coli aux cellules de la vessie. Les données sont contradictoires quant à leur efficacité. C’est néanmoins une intervention simple à faible risque qui peut permettre de réduire les épisodes d’infection et l’utilisation d’antibiotiques.

Bien que les mécanismes spécifiques soient encore mal compris, les œstrogènes jouent un rôle clé dans la régulation de la défense naturelle des voies urinaires inférieures contre les infections. Chez les femmes ménopausées, le traitement à base d’œstrogènes topiques peut réduire les taux de récurrence des infections urinaires par leurs effets sur la flore vaginale.

Les études concernant les probiotiques intra-vaginaux et oraux de Lactobacillus, le d-mannose oral, l’acupuncture et les schémas immunoprophylactiques sont rares et contradictoires, et des études supplémentaires sont nécessaires.

Bactériurie asymptomatique

La bactériurie (présence de bactérie dans les urines) asymptomatique est très courante chez les personnes âgées, et survient également chez environ 1 à 5% des femmes préménopausées en bonne santé. Elle ne provoque pas de maladie ni de lésion rénale, et le traitement de la bactériurie asymptomatique n’est donc pas recommandé chez les patientes sans facteur de risque.

Des tests de diagnostic plus sensibles ont récemment démontré que l’urine n’est pas stérile. Le tractus urinaire est habité par un microbiote (population microbienne) urinaire unique. La bactériurie représente une fraction des divers microbiotes hébergés dans les voies urinaires. Ces communautés bactériennes sont généralement bénéfiques et nécessaire à l’équilibre local. Si l’ensemble des microbes résidant dans le tractus urinaire humain est identifié dans un proche avenir, certains traitements des infections urinaires par les antibiotiques pourrait se transformer en une correction du déséquilibre. On devrait pouvoir grâce à ces recherches mieux définir les patients qui ont réellement besoin d’antibiotiques.

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