Bluthochdruck: Neue diagnostische Instrumente und personalisierte Therapie

Dr. Patrice Marenco

Allgemeine Innere Medizin, Bluthochdruck, Clinique de Genolier

Juli 1, 2021

Moderne Definition von Bluthochdruck 

Bluthochdruck (Hypertonie) ist weltweit die häufigste Todesursache. Ein Drittel der Weltbevölkerung hat Bluthochdruck, aber nur 50 % wissen es. Ein Drittel davon hat ihren Blutdruck (BP) richtig eingestellt, d. h. 15 % der Patienten.

Der normale Blutdruckwert ist in Fachkreisen nach wie vor ein Diskussionsthema und hat sich in den letzten 15 Jahren regelmäßig verändert. Er wurde 2018 neu definiert, in Europa auf 140/90 mmHg für Erwachsene in der Arztpraxis, unabhängig vom Alter (Kinder ausgenommen). Dieser Wert ist rein willkürlich und kann den Eindruck vermitteln, dass das mit dem Blutdruck verbundene kardiovaskuläre Risiko erst oberhalb von 140/90 mmHg beginnt. Das stimmt aber nicht. Das Risiko eines Schlaganfalls, Myokardinfarkts oder Nierenversagens beginnt eigentlich schon bei viel niedrigeren Werten, nämlich bereits bei 115/75 mmHg, und steigt dann linear mit dem Druck an. Der systolische Druck steigt mit zunehmendem Alter aufgrund der arteriellen Alterung allmählich an, während der diastolische Druck nur sehr wenig variiert, was zu einem zunehmenden Anstieg des Pulsdrucks (systolisch – diastolisch) mit zunehmendem Alter führt.

Ab dem Alter von 50 Jahren ist fast jeder Zweite an Bluthochdruck erkrankt. Im Anschluss an die Studie haben US-amerikanische Kardiologen gerade im Jahr 2019 die Schwelle für Bluthochdruck auf 130/80 mmHg gesenkt. Die European Society of HTA (ESH) hat ihre Empfehlungen im Jahr 2018 aktualisiert, sie hat die Definitionsschwelle der HTA nicht geändert. Sie ist bei 140/90 mmHg geblieben: Der Bereich 130/139 mmHg wird als „normal hoch“ bezeichnet und entspricht der Stufe 1 für US-Amerikaner, aber die Blutdruckziele wurden für Personen unter 65 Jahren auf 120 bis 130 mmHg reduziert. Der Zielwert für Personen über 65 und unter 80 Jahren ist 130–140 mmHg. Erst ab dem 80. Lebensjahr wurde das Blutdruckziel auf 150 mmHg angehoben, hauptsächlich um das Risiko eines Abfalls bei orthostatischer Hypotonie zu vermeiden.

Hypertonie und frühe kognitive Beeinträchtigung 

Eine große epidemiologische Studie mit mehr als 8000 Freiwilligen über mehr als 20 Jahre in Frankreich und im Vereinigten Königreich (Whitehall II Study, European Heart Journal) bestätigte das erhöhte Demenzrisiko in der Altersgruppe der 50- bis 60-jährigen mit einem Blutdruck >130 mmHg im Vergleich zu gleichaltrigen Menschen mit einem Blutdruck unter 130 mmHg. Die Zunahme des relativen Risikos beträgt +45 %. Dieser Anstieg trat auch bei Patienten auf, die keine kardiovaskulären Erkrankungen aufwiesen, jedoch sehr oft mit stillen und subklinischen Hirnläsionen (Mikroblutungen, Mikroläsionen der weißen Substanz). Auf der anderen Seite gab es bei Patienten im Alter von 60-70 und 70-80 Jahren aufgrund der kurzen Dauer der Risikoexposition kein erhöhtes Demenzrisiko. Wenn Bluthochdruck erst im Alter von 60 Jahren oder sogar noch später auftritt, dann ist der Zeitrahmen zu kurz, um eine Demenz zu beobachten. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass das Risiko, eine Demenz zu entwickeln, auf einem niedrigeren Niveau beginnt als der so genannte «normale» Blutdruck.

Diagnose von Bluthochdruck: ABPM 24h

Die ambulante Blutdrucküberwachung (ABPM 24h) ist zu einem obligatorischen Test geworden, um die Diagnose der Hypertonie zu bestätigen und die begonnene Behandlung zu evaluieren. Hierbei handelt es sich um eine nicht-invasive Untersuchung über 24 Stunden, die eine nahezu kontinuierliche Erfassung des brachialen Blutdrucks ermöglicht. Ein häufiges Problem bei der Messung des Blutdrucks ist seine hohe Variabilität über 24 Stunden.

Aus diesem Grund ermöglichen die im Tagesverlauf gemessenen Patientenwerte eine bessere Einschätzung des Risikos und ein Verständnis für normale oder pathologische Blutdruckanstiege (die zuvor in der Praxis festgestellt wurden). Das ABPM-Gerät besteht aus einer traditionellen Oberarmmanschette, die mit einer programmierbaren elektronischen Box verbunden und mit einem automatischen Manschettenaufblassystem ausgestattet ist.
Die ABPM-Untersuchung sollte in der normalen Lebensumgebung des Patienten durchgeführt werden: Am Arbeitsplatz, während der Berufstätigkeit, zu Hause und im Schlaf.

Sie ist besonders angezeigt bei der Bestätigung der arteriellen Hypertonie (fast obligatorisch), vor Beginn der Behandlung und zur Beseitigung des berühmten „Weißkittel“-Effekts (falscher Bluthochdruck) sowie zur Gewährleistung der Dauerhaftigkeit der Hypertonie.

ABPM ist auch indiziert zur Untersuchung nächtlicher Blutdruckschwankungen, zur Untersuchung ungewöhnlicher Variabilität des Normaldrucks und in Fällen, in denen eine Selbstmessung durch den Patienten nicht möglich ist. Dadurch ist es möglich, eine maskierte Hypertonie (Bluthochdruck zu Hause, aber nicht im Büro, und nächtliche Hypertonie) zu erkennen, die mehr als 20 % der Hypertonien ausmacht.

Darüber hinaus haben zahlreiche Studien gezeigt, dass dieser Test ein kardiovaskuläres Ereignis verhindern kann: Die 24-Stunden-ABPM ist daher ein besseres Abbild des kardiovaskulären Risikos als der in der Arztpraxis gemessene Blutdruck.

Die neuen Konzepte: Zentraler Blutdruck und arterielle Elastizität

Die Messung des Blutdrucks am Arm (Brachialdruck) in der Sprechstunde ist seit langem die Referenz für die Beurteilung des kardiovaskulären Risikos bei der Verlaufskontrolle der Hypertonie. Man darf sich nicht mehr auf diese beiden Blutdruckwerte beschränken, sondern muss eine Druckkurve analysieren.

Zahlreiche epidemiologische Studien haben jetzt bewiesen, dass die Höhe des brachialen Drucks stark, allmählich und unabhängig mit kardiovaskulären Ereignissen und Mortalität korreliert. Diese Technik hat jedoch zwei Einschränkungen: Der erste hängt damit zusammen, dass die Messung während der Konsultation möglicherweise nicht den wahren Blutdruck der Person im Tagesverlauf widerspiegelt (Weißkittel-Effekt usw.). Diese erste Einschränkung wird zum Teil durch die ambulante Blutdruckmessung (ABPM-24h oder „Remler“) aufgelöst. Die zweite Einschränkung besteht darin, dass sich der brachiale sehr stark vom aortalen Blutdruck (auch «zentraler Blutdruck») unterscheiden kann.

Messung des zentralen Blutdrucks (oder des aortalen Blutdrucks)

Die Messung des zentralen Blutdrucks war früher invasiv, durch Linksherzkatheter, was seine Nützlichkeit bei asymptomatischen hypertensiven Patienten stark einschränkte. Die Abflachungstonometrie ermöglichte eine nicht-invasive Messung des zentralen Blutdrucks, indem ein Sensor vor die Halsschlagader oder die Radialarterie platziert wurde. Verschiedene Geräte, die aus der Grundlagenforschung hervorgegangen sind, stehen nun in der klinischen Praxis zur Verfügung. Sie ermöglichen die schnelle und nicht-invasive Messung des zentralen Blutdrucks und der arteriellen Elastizität, der wesentlichen Komponente des Hypertoniemechanismus. 


Modifikation hämodynamischer Komponenten des Blutdrucks durch blutdrucksenkende Medikamente

Mehrere vergleichende Studien haben die Überlegenheit bestimmter Medikamente (Kalziumantagonisten, Blocker des Renin-Angiotensin-Systems) bei der Senkung des brachialen und zentralen Blutdrucks gezeigt. Die ASCOT-Studie bei Hochrisikopatienten mit Bluthochdruck zeigte, dass die unter Behandlung erzielte Senkung des brachialen Blutdrucks in beiden Medikamentengruppen identisch war, während die kardiovaskuläre Prognose der Patienten, die mit der Kombination von Amlodipin + Perindopril behandelt wurden, besser war. 

Es war die Messung des zentralen Blutdrucks in einer der Studienproben, die eine weitere Senkung des zentralen Blutdrucks in der Amlodipin-Perindopril-Kombinationsgruppe zeigte. Diese Daten erklären daher zum Teil den beobachteten klinischen Nutzen. Die 2019-2020 durchgeführte SPARTE-Studie zeigte, dass die Messung der arteriellen Elastizität den Arzt in der Praxis bei der Wahl der antihypertensiven Behandlung leiten könnte.

Prognostischer Wert des zentralen Blutdrucks

Der zentrale Blutdruck ist ein robusterer Marker für die kardiovaskuläre Prognose als der brachiale Blutdruck. Die meisten Studien, die diese beiden Parameter miteinander vergleichen, sprechen für den zentralen Blutdruck. Dies hat sich wiederholt als wirksamer erwiesen in Bezug auf die Endorganschädigung, wie etwa der Arterien (Messung der Intima-Media-Dicke der Karotiswand), oder Hypertrophie des linken Ventrikels. Neuere Arbeiten, die den prognostischen Wert (Gesamtmortalität und Herz-Kreislauf) des zentralen Blutdrucks mit der 24-Stunden-Messung (ABPM) vergleichen, haben keinen signifikanten prognostischen Unterschied zwischen diesen beiden Messmethoden gezeigt. Die kombinierten Vorteile von ABPM und zentraler Druckmessung werden dank der aktuellen technologischen Fortschritte bald in einem einzigen Messgerät vereint werden können. Arterielle Elastizität und zentraler Blutdruck sind die neuen Marker für Risiko und Endorganschädigung in der präklinischen Phase.

Klinische Anwendung

Die Messung der arteriellen Elastizität ist in der Praxis verfügbar geworden und ermöglicht uns eine bessere Stratifizierung des Patientenrisikos durch direkte Messung der arteriellen Gefäßsteifigkeit , aber auch die Überwachung der Wirksamkeit unserer Behandlungen. Die Messung des zentralen Blutdrucks ist nicht länger eine Maßnahme, die den Leistungen von Hypertonie-Spezialisten vorbehalten ist, sondern kann nun auch einem jungen Patienten zugute kommen, um ein Phänomen einer ausgeprägten arteriellen Amplifikation (unechter Bluthochdruck), der keiner Behandlung bedarf, von einem wirklich hohen zentralen Blutdruck zu unterscheiden. 

Die Zunahme der Aortensteifigkeit ist auf verschiedene Phänomene zurückzuführen (HTA, Abnahme der Elastinfasern, Fibrose, Verkalkung, Atherogenese, Entzündung usw.) und ist ein integrierter Marker für andere Risikofaktoren. Schließlich ist ein Anstieg des zentralen systolischen Blutdrucks prädiktiv für neurovaskuläre Ereignisse (durch Karotis- oder intrazerebrales Atherom, Blutung oder Verschluss distaler Arterien). Die Studie der zentralen arteriellen Distension misst daher die Bedeutung und das Alter dieser Risikofaktoren, prognostiziert Endorganschäden und damit kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität.

Die carotid-femorale Pulswellengeschwindigkeit (cfPWV) ist die Referenzmethode für die Untersuchung der arteriellen Dehnbarkeit. Sie ist jetzt in den Empfehlungen der Europäischen Gesellschaft für Bluthochdruck und Kardiologie für 2018 enthalten. Die Analyse der Pulswellengeschwindigkeit kann Untergruppen von Patienten mit abnormaler arterieller Gefäßsteifigkeit (hohe Pulswellengeschwindigkeit) ermitteln. Sie verbessert die Stratifizierung des kardiovaskulären Risikos und ermöglicht die Erkennung von Untergruppen von Risikopatienten, die intensiver verfolgt werden sollten, weil sie mehr oder weniger langfristig Probleme verursachen werden.

FAZIT:
Sowohl die Pulswellengeschwindigkeit als auch der zentrale Blutdruck bleiben Instrumente zur physiopathologischen, epidemiologischen oder therapeutischen Analyse. Obwohl die Entscheidung, Bluthochdruck zu behandeln, immer noch auf der brachialen Messung beruht, sind diese neuen Instrumente Marker für andere Risikofaktoren und Endorganschäden in der präklinischen Phase. 

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