LA DÉSENSIBILISATION : DE QUOI S’AGIT-IL ?

L’immunothérapie classique, ou désensibilisation consiste en l’administration à dose croissante d’un allergène par voie souscutanée, permettant progressivement l’exposition naturelle à cet allergène sans déclencher de réaction anaphylactique. Bien que ses mécanismes restent mal connus, la désensibilisation spécifique s’est montrée particulièrement efficace dans le traitement de l’allergie aux venins d’hyménoptères (guêpes et abeilles) ainsi que des monoallergies aux aéroallergènes (pollens). Elle est en revanche une arme de faible efficacité chez le patient polyallergique. La désensibilisation peut potentiellement provoquer des effets secondaires (anaphylaxie), et elle requiert un traitement de longue durée (3 à 5 ans).

La démonstration d’une hypersensibilité par des tests diagnostiques est une condition nécessaire à la mise en route d’une désensibilisation. Les tests cutanés positifs, la plupart du temps doublés de la mise en évidence, par la détermination in vitro, d’anticorps IgE spécifiques, sont le support de toute décision de désensibilisation contre un allergène donné. Dans certains cas, des tests intradermiques doivent être pratiqués, notamment lors d’hypersensibilité aux venins d’hyménoptères. Bien évidemment, le résultat de ces tests doit être mis en relation avec l’expression clinique afin de prouver leur réelle signification.

Les mécanismes de l’immunothérapie restent encore mal connus. Depuis les années 80, on sait que les tests cutanés, les provocations conjonctivales, nasales, bronchiques avec l’allergène décroissent après désensibilisation. La phase inflammatoire précoce ainsi que la phase tardive de la réaction allergique sont considérablement atténuées. Divers points d’impact ont été démontrés. De nombreux arguments laissent penser que le lymphocyte T (globule blanc qui a pour but de reconnaître l’antigène ou l’allergène), dont on sait le rôle crucial dans l’induction de la production des IgE (anticorps de l’allergie), est l’une des cibles préférentielles de l’immunothérapie.

LA DÉSENSIBILISATION : POUR QUELLES MALADIES ALLERGIQUES?

• L’anaphylaxie due aux venins d’hyménoptères. L’hypersensibilité aux venins d’hyménoptères (sous nos climats, guêpes et abeilles) est une indication incontournable à la désensibilisation selon la gravité de la réaction. L’efficacité de cette technique est aujourd’hui définitivement démontrée. Elle paraît néanmoins légèrement meilleure dans le cadre de l’hypersensibilité au venin de guêpe qu’au venin d’abeille.

Divers protocoles d’initiation de la désensibilisation sont envisageables : une approche standard consistant en l’administration de venins purifiés à doses croissantes sur une période d’environ 3 mois avant d’atteindre la dose plateau, une désensibilisation rapide (« rush ») durée de 4 jours et enfin une désensibilisation ultra rapide (« ultra-rush ») de quelques heures. La durée totale de l’immunothérapie au venin d’hyménoptère est encore difficile à préciser. Elle dépend de l’intensité de la réaction initiale, et l’on recommandera en principe pour la désensibilisation au venin de guêpe une durée de 3 ans. En cas de réaction sévère, la désensibilisation au venin d’abeille devrait se poursuivre pendant 5 ans au moins. La durée de protection après la fin de la désensibilisation est encore mal définie.

• La rhinite et la conjonctivite allergique. La décision de commencer une désensibilisation chez un patient présentant une rhino-conjonctivite allergique va reposer sur divers arguments dont notamment la durée des symptômes durant la saison pollinique, la sévérité de l’affection, la réponse à la pharmacothérapie classique, la présence d’un asthme, etc. En pratique générale, ces diverses remarques conduisent à une période d’observation du patient sous pharmacothérapie classique pendant au moins une année, avant qu’une décision de désensibilisation ne soit prise.

•Immunothérapie dans l’asthme. Le rôle de la désensibilisation dans l’asthme est discuté. L’importance des aéroallergènes dans les exacerbations asthmatiques a été clairement démontrée autant pour les allergènes pérenniaux tels qu’acariens ou poils d’animaux, que pour les allergènes saisonniers tels que pollens de graminées, arbres, herbacées ou moisissures. Suivant la durée de l’exposition, la sensibilisation allergénique conduit à l’installation d’un oedème durable de la muqueuse, impliquant l’activation de nombreuses cellules du sang dont initialement mastocytes et lymphocytes, puis neutrophiles et en particulier éosinophiles (globules blancs impliqués dans l’allergie), responsables du relargage d’un grand nombre de substances qui stimulent l’inflammation. D’une manière générale, on ne doit considérer l’immunothérapie qu’en association avec les mesures d’élimination de l’allergène et une médication anti-inflammatoire.

L’approche thérapeutique classique de l’asthme, incluant éducation du patient, méthodes d’élimination des allergènes et médication anti-asthmatique, a été clairement définie par un récent consensus européen et américain. D’une manière générale, l’immunothérapie ne devrait pas être mise en route avant que l’on ait obtenu des résultats optimaux en suivant les directives de ces récentes publications.

LA DÉSENSIBILISATION POUR QUELS ALLERGÈNES ?

• L’efficacité de l’immunothérapie sous-cutanée dans la rhinite et la conjonctivite pollinique n’est plus à démontrer. La désensibilisation paraît toutefois moins efficace sur les symptômes de la conjonctivite pollinique que sur ceux de la rhinite pollinique. L’efficacité de la désensibilisation dépend de la dose finale obtenue. Ainsi, l’injection de solutions comportant un seul allergène est à préférer aux mélanges d’allergènes. Le traitement a diverses limitations malgré tout : bien que théoriquement une désensibilisation dans le syndrome d’allergie orale croisée (allergie pomme-bouleau par exemple) puisse être une possibilité envisageable, aucune étude à ce jour n’a pu montrer un effet bénéfique dans ce contexte.

L’efficacité de la désensibilisation dans la rhinite perannuelle aux allergènes d’acariens est aussi bien admise. Dans tous les cas, cette approche ne devrait être considérée qu’après mise en place de mesures d’élimination optimales des acariens et prescription d’un traitement anti-inflammatoire ou antihistaminique topique pendant une période suffisante (plusieurs mois).

Comme pour la rhino-conjonctivite, la désensibilisation s’est avérée efficace dans les asthmes allergiques saisonniers (pollens de graminées, bouleau, armoise). Diverses études démontrent que la désensibilisation abaisse significativement le seuil de déclenchement de la réaction allergique immédiate après provocation bronchique avec l’allergène spécifique et diminue également l’importance de la phase inflammatoire tardive. De même, dans l’asthme sur hypersensibilité aux antigènes d’acariens, la désensibilisation par des extraits standardisés confère une protection significative par rapport au placebo. Celle-ci est la plus marquée chez les patients jeunes et les enfants, alors que les patients avec asthme sévère, mal réversible, bénéficient moins de cette approche. Cette dernière observation souligne l’importance d’entreprendre l’immunothérapie avant qu’une phase de chronicité et des lésions non réversibles ne se soient installées.

Bien que la désensibilisation par les squames d’animaux ait été prouvée efficace, l’étape essentielle du traitement de l’asthme dans cette situation est d’éviter le contact avec l’animal, en particulier en l’éloignant du domicile. L’immunothérapie peut néanmoins être considérée lors d’allergie professionnelle chez des vétérinaires, des fermiers, des personnes en contact avec des animaux de laboratoire ou chez des patients fortement sensibilisés pour lesquels il y a une impossibilité d’éviter le contact avec l’allergène, en cas notamment d’exposition indirecte à l’allergène avec des personnes en contact avec des animaux et porteurs d’allergènes. Enfin, des études bien contrôlées utilisant des extraits de haute qualité de moisissures ont démontré l’efficacité de la désensibilisation à cet allergène.

UNE AUTRE FORME D’IMMUNOTHÉRAPIE : LA DÉSENSIBILISATION SUBLINGUALE

Dans ce mode de désensibilisation dite sublinguale, le patient dépose quotidiennement dans la région sublinguale une dose d’extrait d’allergènes sous forme de liquide (spray, gouttes) ou d’une tablette soluble. L’extrait est ensuite avalé ou craché après 2 à 3 minutes. Si cette forme de désensibilisation paraît moins traumatisante chez l’enfant et plus pratique au vu de son auto-administration à domicile, à ce jour aucun marqueur immunologique de l’effet modulateur de cette forme de désensibiisation n’a pu être mis en évidence. Toutefois, plusieurs études démontrent un effet favorable de l’immunothérapie sublinguale dans la rhinite avec ou sans conjonctivite et dans l’asthme, pour autant qu’il soit léger à modéré. Les comparaisons entre les deux techniques sublinguale et sous-cutanée révèlent que la désensibilisation sublinguale est un peu moins efficace que la désensibilisation souscutanée, mais qu’elle offre une bonne sécurité (aucune réaction sévère observée).

Le principal désavantage de la désensibilisation sublinguale est que ce traitement quotidien est astreignant et requiert une excellente compliance du patient : en cas d’oubli répété des doses, l’efficacité du traitement est compromise. De plus, la dose idéale des extraits sublinguaux, en particulier des formes liquides, n’a pas encore pu être précisée. Malgré tout, ce type d’approche de désensibilisation « muqueuse » est hautement souhaité, et des recherches actives se font dans ce sens.

COMMENT UTILISER LA DÉSENSIBILISATION?

Deux facteurs essentiels inciteront à proposer une immunothérapie :

• la présence d’une allergie à un nombre restreint d’allergènes dont on sait qu’elle répond considérablement mieux qu’une polyallergie

• une réponse insuffisante au traitement pharmacologique, ou le souhait du patient de ne pas poursuivre ce type de traitement

La désensibilisation est un traitement qui comporte un certain nombre de risques. L’injection d’allergènes à des patients porteurs d’IgE spécifiques est grevée du risque de réactions allergiques généralisées, allant du simple urticaire jusqu’au choc. L’utilisation d’allergènes dépôts a réduit les risques de réaction. Ceux-ci restent majeurs avec des extraits aqueux, ceux notamment utilisés lors de la désensibilisation aux venins d’hyménoptères. Une réaction locale avec oedème, rougeur ou démangeaisons est pratiquement inévitable et doit plutôt être considérée comme un indicateur d’une réponse au traitement. Certains médicaments, comme les béta-bloquants, sont contre-indiqués en cas de désensibilisation, car ils bloquent l’effet de l’adrénaline, que le médecin pourrait être amené à utiliser en cas de réaction allergique généralisée. Avant de débuter une désensibilisation, il est indispensable que le patient signale tous les médicaments qu’il prend.

D’une manière générale toutefois, les réactions sévères tels qu’asthme, angioedème ou choc anaphylactique ne surviennent que rarement dans les études récentes, lorsque les précautions habituelles sont prises, notamment une couverture d’antihistaminiques avant l’injection. Les causes favorisant les réactions indésirables sont le plus souvent le surdosage en allergènes ou l’administration de l’allergène à la suite d’un intervalle trop court, de sorte que la dose d’allergène de l’injection précédente peut encore s’ajouter à celle de la suivante. De même l’injection de l’allergène après un intervalle trop long diminue l’effet protecteur de l’injection précédente. D’autres erreurs techniques ont été incriminées, telles qu’injection accidentellement intraveineuse ou intramusculaire, erreur de sélection du flacon de préparation, erreur de dilution. L’asthme en crise, l’effort physique important du patient après ou juste avant l’injection sont d’autres causes importantes de réactions sévères. L’âge du patient paraît également être un facteur d’importance. Les enfants de moins de 5 ans présentent un risque significativement plus grand de réactions généralisées.

CONCLUSION

La désensibilisation ou immunothérapie spécifique suscite un regain d’intérêt dans son application clinique. L’utilisation d’extraits allergéniques de haute qualité a démontré le rôle de la désensibilisation dans l’anaphylaxie aux venins d’hyménoptères et dans la rhino-conjonctivite et l’asthme sur hypersensibilité aux pollens et aux allergènes d’acariens, dans une moindre mesure aux squames d’animaux et de moisissures.